Οι υποχρεωτικοί εμβολιασμοί των υγειονομικών και πόσο αποτελεσματικοί είναι

Σε ένα σχετικά πρόσφατο άρθρο [1] η Καθημερινή παρουσίασε επιχειρήματα εναντίον της υποχρεωτικότητας του εμβολιασμού των υγειονομικών τα οποία προέρχονται από δημοσιευμένο ελληνικό κείμενο πολιτικής των Κονδύλη & Μπένου (2021) [2] γραμμένο όμως σε επιστημονική μορφή (policy paper). Στο κείμενο αυτό διαβάζουμε τα εξής:

«Τίτλος: Υποχρεωτικότητα εμβολιασμών και η αποτελεσματικότητά της.
Πέραν του δυσανάλογου χαρακτήρα του, το μέτρο της εμβολιαστικής υποχρεωτικότητας κρίνεται και ως προς την αποτελεσματικότητά του τόσο σχετικά με την επιτάχυνση του εμβολιαστικού ρυθμού όσο και σχετικά με το εύρος της εμβολιαστικής κάλυψης του πληθυσμού. Πρόσφατη μελέτη με δείγμα 2,000 υγειονομικούς στην Αγγλία έδειξε ότι για κάθε αύξηση κατά μία μονάδα (σε μία 4βαθμη κλίμακα) της πίεσης που δέχονται οι εργαζόμενοι στο σύστημα υγείας από τους εργοδότες τους, αυξάνει κατά 75% η διστακτικότητά τους να εμβολιαστούν κατά της COVID-19.¹⁷ Εξίσου πρόσφατη μελέτη με δείγμα 11,000 υγειονομικούς στην Μ. Βρετανία έδειξε ότι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την εμβολιαστική διστακτικότητα πέραν των θεωριών συνωμοσίας για τη τρέχουσα πανδημία, είναι η έλλειψη εμπιστοσύνης στη κυβέρνηση και τους εργοδότες.¹⁸ Οι ερευνητές της συγκεκριμένης μελέτης αλλά και σωματεία υγειονομικών στην Αγγλία υποστηρίζουν ότι τα ευρήματα αυτών των μελετών υποδεικνύουν ότι πιθανή εφαρμογή της υποχρεωτικότητας στους υγειονομικούς θα διευρύνει ακόμη περισσότερο το χάσμα εμπιστοσύνης ανάμεσα στους εργαζόμενους και το σύστημα υγείας, γεγονός που με τη σειρά του θα οδηγήσει σε ακόμη υψηλότερα ποσοστά εμβολιαστικής διστακτικότητας ή/και άρνησης.»^18,19

Ωστόσο οι τέσσερις ισχυρισμοί αυτού του κειμένου δεν απορρέουν από τις πηγές που επικαλούνται οι συγγραφείς του. Αυτό είναι κάτι που μπορούμε να διαπιστώσουμε εάν διαβάσουμε τα πλήρη κείμενα των πηγών. Οι πηγές αυτές είναι δύο έρευνες ερωτηματολογίου (αριθμοί πηγών στο κείμενο 17 και 18) και μιά δημοσιογραφική πηγή (αριθμός πηγής στο κείμενο 19). Ας δούμε χωριστά καθέναν από τους τέσσερις ισχυρισμούς:

Ισχυρισμός 1: «Πρόσφατη μελέτη με δείγμα 2.000 υγειονομικών στην Αγγλία έδειξε ότι για κάθε αύξηση κατά μία μονάδα (σε μία 4βαθμη κλίμακα) της πίεσης που δέχονται οι εργαζόμενοι στο σύστημα υγείας από τους εργοδότες τους, αυξάνει κατά 75% η διστακτικότητά τους να εμβολιαστούν κατά της COVID-19.»¹⁷

Η πηγή εδώ (αρ 17) είναι μία έρευνα των Bell S et al. (2021) [3] η οποία έχει αναρτηθεί στον ιστότοπο MedRxiv. Σε αυτόν τον ιστότοπο οι εργασίες, προ-δημοσιεύσεις (pre-prints), που αναρτώνται δεν έχουν υποστεί τη διαδικασία ελέγχου από κριτές (peer-review) [4]. Η ανάρτηση των αποτελεσμάτων έρευνας σε τέτοιους ιστότοπους επιτυγχάνει την ταχεία διάδοσή τους γιατί δεν μεσολαβεί η χρονική καθυστέρηση μηνών που επιβάλλει το σύστημα ελέγχου από κριτές. Ιδιαίτερα η έρευνα για τη νόσο COVID-19 ωφελήθηκε πολύ από αυτές τις προδημοσιεύσεις γιατί συνολικά επιταχύνθηκε. Όπως όμως σημειώνει ο ίδιος ο ιστότοπος MedRxiv στην κεντρική του σελίδα (και επαναλαμβάνει σε κάθε ανάρτηση άρθρου): «Προσοχή: Οι προδημοσιεύσεις (preprints) είναι προκαταρκτικές εκθέσεις εργασιών που δεν έχουν πιστοποιηθεί από ομότιμους κριτές. Δεν θα πρέπει να βασιζόμαστε σε αυτές για να καθοδηγήσουν την κλινική πρακτική ή τη συμπεριφορά που σχετίζεται με την υγεία (health-related behavior) και δεν θα πρέπει να αναφέρονται στα ειδησεογραφικά μέσα ενημέρωσης ως τεκμηριωμένες πληροφορίες» [5]. Η διαδικασία του ελέγχου από κριτές (peer review) υποβάλει τις εργασίες στην κριτική αξιολόγηση έμπειρων και καταρτισμένων κριτών και τα τελικά άρθρα των εργασιών αυτών δημοσιεύονται μόνο εφόσον οι συγγραφείς πραγματοποιήσουν τις αλλαγές που υποδείχθηκαν και απαντήσουν ικανοποιητικά στα σχόλια των reviewers [6][7]. Εκτός αυτού, η διαδικασία ελέγχου (peer-review process) από μόνη της δεν εγγυάται στον αναγνώστη την υψηλή ποιότητα της δημοσιευμένης έρευνας, γι’ αυτό πρέπει πάντα να αξιολογούμε κριτικά την εγκυρότητα του περιεχομένου κάθε δημοσίευσης ανεξάρτητα από τη φήμη του επιστημονικού περιοδικού που τη φιλοξενεί και των συγγραφέων της [8][9]. Προφανώς, στην περίπτωση των προδημοσιεύσεων που δεν έχουν καν υποστεί έλεγχο, οφείλουμε να είμαστε ακόμη περισσότερο προσεκτικοί και λεπτομερείς στην αξιολόγηση [10]. Μια τέτοια κριτική ανάγνωση θα επιχειρήσουμε εδώ, μόνο όμως όσον αφορά στα στοιχεία της μελέτης των Bell S et al. που σχετίζονται με τους ισχυρισμούς των Κονδύλης & Μπένος [2].

Πρόκειται για μελέτη συμπεριφοράς και προθέσεων με συμπλήρωση ερωτηματολογίου μέσω Ιnternet. Μεταξύ άλλων, οι ερευνητές ρώτησαν τους συμμετέχοντες να τους πουν πόσο ισχυρά διαφωνούν ή συμφωνούν ή δεν έχουν γνώμη σχετικά με την πρόταση: αισθάνομαι πίεση από τον εργοδότη μου να εμβολιαστώ. Κατόπιν, οι συγγραφείς του άρθρου έκαναν ανάλυση των απαντήσεων με τη μέθοδο της λογιστικής παλινδρόμησης για να βρουν πιθανές συσχετίσεις των απαντήσεων με συγκεκριμένες μεταβλητές (δημογραφικά χαρακηριστικά και απαντήσεις σε ερωτηματολόγιο). Το συμπέρασμα που προέκυψε από αυτήν την ανάλυση είναι ότι «Όσοι συμφώνησαν περισσότερο με τη δήλωση ‘‘αισθάνομαι πίεση από τον εργοδότη μου να κάνω το εμβόλιο COVID-19″ είχαν περισσότερες πιθανότητες να αρνηθούν τον εμβολιασμό (OR:1,75, 95%CI: 1,271- 2,413)». Αυτή η πρόταση δηλώνει ότι υπάρχει στατιστική συσχέτιση, δεν δηλώνει ότι υπάρχει σχέση αιτιότητας. Μια στατιστική συσχέτιση δεν μας δείχνει ότι υπάρχει οπωσδήποτε αιτιακή σχέση, ούτε ποια είναι η αιτία και ποιο είναι το αποτέλεσμα: Δεν μας δείχνει δηλαδή τι από τα δύο συμβαίνει: Δεν εμβολιάστηκαν επειδή τους πίεζε ο εργοδότης τους ή μήπως τους πίεζε ο εργοδότης τους επειδή δεν εμβολιάζονταν; Ποιά είναι η αιτία και ποιο το αποτέλεσμα; Στη συνέχεια, οι ερευνητές πραγματοποίησαν συνεντεύξεις με 20 από τους συμμετέχοντες στην έρευνα, μεταξύ των οποίων 10 από το αρχικό δείγμα των μη εμβολιασμένων. Από αυτούς, 3 είχαν εν τω μεταξύ εμβολιαστεί, συνεπώς 7 τελικά ήταν οι μη εμβολιασμένοι στις συνεντεύξεις. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι μερικοί (δεν προσδιορίζονται πόσοι, πάντως όχι περισσότεροι από 10) συνεντευξιαζόμενοι δηλώνουν πως η πίεση που δέχθηκαν από τους εργοδότες μεγέθυνε την άρνησή τους να εμβολιαστούν. Αυτό λοιπόν που αναφέρεται στο κείμενο των Κυνδύλη & Μπένου, δηλαδή ότι «μελέτη 2.000 υγειονομικών στην Αγγλία έδειξε ότι η πίεση που δέχονται οι εργαζόμενοι στο σύστημα υγείας από τους εργοδότες τους αυξάνει κατά 75% την διστακτικότητά τους να εμβολιαστούν» τεκμηριώνεται από τις συνεντεύξεις 7 (επτά) έως 10 (δέκα) το πολύ ατόμων που αρνήθηκαν να εμβολιαστούν (βλ. στον πίνακα 4 της μελέτης).

Επιπλέον, η μελέτη έχει προβλήματα αντιπροσωπευτικότητας του δείγματος (π.χ. δυσανάλογα μεγάλο ποσοστό συμμετεχόντων ήταν ασιατικής καταγωγής), τα οποία παραδέχονται οι συγγραφείς ως περιορισμούς της μελέτης τους.

Υπάρχουν όμως και μεθοδολογικά προβλήματα: οι Κονδύλης & Μπένος αναφέρουν στον ισχυρισμό τους την ύπαρξη 4βάθμιας κλίμακας αξιολόγησης της πίεσης που δέχονται οι εργαζόμενοι στο σύστημα υγείας από τους εργοδότες τους, συγκεκριμένα ισχυρίζονται ότι σύμφωνα με την μελέτη των Bell et al. αν αυξηθεί μία μονάδα στην κλίμακα πίεσης, αυξάνεται κατά 75% η διστακτικότητα εμβολιασμού. Όμως ποια, αλήθεια, είναι αυτή η κλίμακα; Αναφέρονται οι Κονδύλης & Μπένος στην επιλογή ανάμεσα στα «συμφωνώ πάρα πολύ, τείνω να συμφωνήσω, συμφωνώ λίγο, διαφωνώ πλήρως, δεν γνωρίζω» στην ερώτηση αν δέχθηκαν πίεση οι ερωτηθέντες; Είναι αυτή κλίμακα πίεσης; Προφανώς δεν είναι, πρόκειται απλώς για κλίμακα διαβάθμισης συμφωνίας του υποκειμένου σε έξωθεν δήλωση ή ερώτημα -τίποτε περισσότερο- και βεβαίως δεν είναι αξιολόγηση του βαθμού πίεσης.

Για τους λόγους αυτούς, ο ισχυρισμός 1 δεν επιβεβαιώνεται από τις πηγές του.

Ισχυρισμός 2: «Εξίσου πρόσφατη μελέτη με δείγμα 11.000 υγειονομικών στην Μ. Βρετανία έδειξε ότι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την εμβολιαστική διστακτικότητα -πέραν των θεωριών συνωμοσίας- για τη τρέχουσα πανδημία, είναι η έλλειψη εμπιστοσύνης στη κυβέρνηση και τους εργοδότες¹⁸». Η πηγή εδώ είναι έρευνα των Woolf K et al (2021) [11] δημοσιευμένη και σε περιοδικό με κριτές (peer-review journal) [12].

Πρόκειται και πάλι για μελέτη ερωτηματολογίου. Κύριο ενδιαφέρον της μελέτης ήταν να ανιχνεύσει τις αιτίες πίσω από τις εθνοτικές διαφορές στην εμβολιαστική κάλυψη. 11.584 υγειονομικοί απάντησαν στο ερωτηματολόγιο, και βρέθηκε ότι από αυτούς οι 2.694, δηλαδή το 23,3%, δίσταζαν να εμβολιαστούν. Ήδη από την αρχή του άρθρου διαβάζουμε στο abstract:

«Οι Αφρικανοί της Καραϊβικής [Black Caribbean] (aOR 3,37, 95% CI 2,11 – 5,37), οι Αφρικανοί [Black Africans] (aOR 2,05, 95% CI 1,49 – 2,82), οι Λευκές Άλλες εθνοτικές ομάδες (aOR 1,48, 95% CI 1,19 – 1,84) είχαν σημαντικά περισσότερες πιθανότητες να είναι διστακτικοί. Άλλοι ανεξάρτητοι παράγοντες πρόβλεψης του δισταγμού ήταν η νεότερη ηλικία, το γυναικείο φύλο, η υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα συνωμοτικών πεποιθήσεων COVID-19, η χαμηλότερη εμπιστοσύνη στον εργοδότη, η έλλειψη εμβολιασμού κατά της γρίπης κατά την προηγούμενη περίοδο, το προηγούμενο COVID-19 και η εγκυμοσύνη. Τα ποιοτικά δεδομένα από 99 συμμετέχοντες προσδιόρισαν τους ακόλουθους παράγοντες που συνέβαλαν στη διστακτικότητα: έλλειψη εμπιστοσύνης στην κυβέρνηση και τους εργοδότες, ανησυχίες για την ασφάλεια λόγω της ταχύτητας ανάπτυξης του εμβολίου, έλλειψη εθνοτικής ποικιλομορφίας στις μελέτες εμβολίων και συγκεχυμένες και αντικρουόμενες πληροφορίες».[13]

Συνεπώς οι ίδιοι οι ερευνητές αναφέρουν την έλλειψη εμπιστοσύνης σε κυβέρνηση και εργοδότες ως έναν από τους παράγοντες της ποιοτικής ανάλυσης, ωστόσο, ως έναν παράγοντα μεταξύ άλλων, και όχι ως τον «κύριο παράγοντα που καθορίζει την εμβολιαστική διστακτικότητα πέραν των θεωριών συνωμοσίας».

Από τα ανωτέρω μέχρι να αναγάγεις την παράμετρο «έλλειψη εμπιστοσύνης σε κυβέρνηση και εργοδότες» σε κύρια αφαιρώντας τον προηγούμενο σημαντικό παράγοντα της φυλής κυρίως (αλλά και άλλους ηλικία, φύλο, θεωρίες συνωμοσίας) υπάρχει πολύ μεγάλη απόσταση.

Ισχυρισμός 3: Εδώ οι Κονδύλης και Μπένος ξαναχρησιμοποιούν την δημοσίευση των Woolf K et al (2021) (που ήδη εξετάσαμε σε σχέση με τον Ισχυρισμό 2): «Οι ερευνητές της συγκεκριμένης μελέτης αλλά και σωματεία υγειονομικών στην Αγγλία υποστηρίζουν ότι τα ευρήματα αυτών των μελετών υποδεικνύουν ότι πιθανή εφαρμογή της υποχρεωτικότητας στους υγειονομικούς θα διευρύνει ακόμη περισσότερο το χάσμα εμπιστοσύνης ανάμεσα στους εργαζόμενους και το σύστημα υγείας, γεγονός που με τη σειρά του θα οδηγήσει σε ακόμη υψηλότερα ποσοστά εμβολιαστικής διστακτικότητας ή/και άρνησης».^18,19 Ωστόσο, αυτή είναι μια επιλεκτική, και επομένως στρεβλή, ανάγνωση της γνώμης των Woolf K et al (2021), οι οποίοι αναγνωρίζουν την αποτελεσματικότητα της υποχρεωτικότητας σημειώνοντας ότι: «Ενώ αυτά τα μέτρα (της υποχρεωτικότητας [ΑΒ]) μπορούν να βελτιώσουν την πρόσληψη εμβολίων, τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι η εφαρμογή αυτών των πολιτικών μπορεί να υπονομεύσει την εμπιστοσύνη (τόσο στους οργανισμούς υγειονομικής περίθαλψης που τις εφαρμόζουν όσο και στο πρόγραμμα εμβολιασμού). Δεδομένου ότι το αποτέλεσμα αυτό δεν θα παρατηρηθεί εξίσου σε όλες τις εθνοτικές ομάδες, οι παρεμβάσεις αυτές ενδέχεται να αυξήσουν το στίγμα και τις διακρίσεις και να διευρύνουν τις εθνοτικές ανισότητες» [οι υπογραμμίσεις δικές μου ΑΒ] [14].

Ισχυρισμός 4: πρόκειται για την αναφορά στη γνώμη των σωματείων υγειονομικών της Βρετανίας με πηγή (αρ. 19) μία δημόσια δήλωση 62 λέξεων που έκανε στις 12 Μαίου 2021 η Christina McAnea, γενική γραμματέας του UNISON [15].

Ως γενικό συμπέρασμα, οι πηγές που χρησιμοποιήθηκαν στο κείμενο των Κονδύλης & Μπένος (2021) [2] δεν τεκμηριώνουν ότι η υποχρεωτικότητα του εμβολιασμού των υγειονομικών δεν αυξάνει την εμβολιαστική κάλυψή τους.

Η πραγματικότητα σχετικά με το συγκεκριμένο ερευνητικό πεδίο, δηλαδή της υποχρεωτικότητας του εμβολιασμού των υγειονομικών, είναι διαφορετική, και υπάρχει πληθώρα αποτελεσμάτων εδώ και πολλά χρόνια πριν την πανδημία του κορωνοϊού. Εάν χρειαστεί, θα μπορούσαμε να επανέλθουμε σε αυτό σε μελλοντικό σημείωμα.

___________________________

[1] https://www.kathimerini.gr/society/561442972/koronoios-dyskoli-i-exisosi-ton-emvoliasmon/

[2] https://www.healthpolicycenter.gr/el/topics/primary-health-care/covid-21

[3] Bell S, Clarke R, Ismail S, et al. COVID-19 vaccination beliefs, attitudes, and behaviours among health and social care workers in the UK: a mixed method study. medRxiv 2021.04.23.21255971; doi: https://doi.org/10.1101/2021.04.23.21255971

[4] ΜedRxiv – What is an unrefereed preprint? https://www.medrxiv.org/content/what-unrefereed-preprint

[5] MedRxiv https://www.medrxiv.org/ . Caution: Preprints are preliminary reports of work that have not been certified by peer review. They should not be relied on to guide clinical practice or health-related behavior and should not be reported in news media as established information

[6] Council of Science Editors. White Paper on Promoting Integrity in Scientific Journal Publications. 2.3 Reviewer Roles and Responsibilities https://www.councilscienceeditors.org/resource-library/editorial-policies/white-paper-on-publication-ethics/2-3-reviewer-roles-and-responsibilities/

[7] Wiley – What is Peer Review? https://authorservices.wiley.com/Reviewers/journal-reviewers/what-is-peer-review/index.html

[8] Trisha Greenhalgh. How to Read a Paper: The Basics of Evidence-based Medicine and Healthcare. ISBN: 978-1-119-48472-1. https://www.wiley.com/en-us/How+to+Read+a+Paper%3A+The+Basics+of+Evidence+based+Medicine+and+Healthcare%2C+6th+Edition-p-9781119484721

[9] Peer review: a step on the road to assurance https://thepublicationplan.com/2019/01/03/peer-review-a-step-on-the-road-to-assurance/

[10] Medical research without adequate pre-publication review could damage public trust in medical science. https://thepublicationplan.com/2021/04/06/medical-research-without-adequate-pre-publication-review-could-damage-public-trust-in-medical-science/

[11] Woolf K, McManus C, Martin C, et al. Ethnic differences in SARS-CoV-2 vaccine hesitancy in United Kingdom healthcare workers: results for the UK-REACH prospective nationwide cohort study. medRxiv. Epub ahead of print 2021. DOI: https://doi.org/10.1101/2021.04.26.21255788 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.26.21255788v2

[12] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666776221001575?via%3Dihub

[13] Πρωτότυπα στο κείμενο:  «Black Caribbean (aOR 3.37, 95% CI 2.11 – 5.37), Black African (aOR 2.05, 95% CI 1.49 – 2.82), White Other ethnic groups (aOR 1.48, 95% CI 1.19 – 1.84) were significantly more likely to be hesitant. Other independent predictors of hesitancy were younger age, female sex, higher score on a COVID-19 conspiracy beliefs scale, lower trust in employer, lack of influenza vaccine uptake in the previous season, previous COVID-19, and pregnancy. Qualitative data from 99 participants identified the following contributors to hesitancy: lack of trust in government and employers, safety concerns due to the speed of vaccine development, lack of ethnic diversity in vaccine studies, and confusing and conflicting information. Participants felt uptake in ethnic minority communities might be improved through inclusive communication, involving HCWs in the vaccine rollout, and promoting vaccination through trusted networks.» https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.26.21255788v2

[14] Πρωτότυπα στο κείμενο: «Whilst these measures may improve vaccine uptake, our results indicate that implementing these policies may ⁴⁵undermine trust (both in the employing healthcare organisations and in the vaccination programme). Given that this effect would not be seen equally across ethnic groups, such interventions have the potential to increase stigma and discrimination and widen ethnic disparities.» https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.26.21255788v2

[15] «This study makes plain any talk of compulsory vaccination could damage take-up ​severely. Care workers need clear, accurate information from their employers about when and how they ​to get their jab​s. “If ​achieving maximum ​coverage is the goal, employers and policymakers w​ill get better results through encouragement, reassurance and removal of any practical barriers ​for staff. ​Forced ​injections ​simply aren’t the answer». https://www.unison.org.uk/news/2021/05/compulsory-vaccinations-for-care-staff-are-the-wrong-approach/